私は日本病院調理師協会の会員として、今年度より入会したいので入会金および会費を添えて申し込みます。

氏名

フリガナ
　　

性別
　　男女回答しない

生年月日（西暦 年／月／日)
　　西暦

現住所（〒000-0000も記入ください）
　　

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